ZGODA NA PRZYJĘCIE PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH DO
PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO W RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ		
	Miejsce składania		
	Wójt/Burmistrz/Prezydent Miasta *, do którego kierowany jest wniosek:		
			
	Wyrażam zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania w wyborach do Parlamentu
Europejskiego w Rzeczypospolitej Polskiej zarządzonych na (podać datę wyborów):		

	Dane osoby, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa		
	Imię (imiona):		
	Nazwisko:		
	Imię ojca:	Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok):		
	Numer PESEL (a dla obywatela UE niebędącego obywatelem polskim – nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu
stwierdzającego tożsamość):		
	Adres zamieszkania:		
	Osoba, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa, jest dla wyborcy wstępnym**,
zstępnym***, małżonkiem, bratem, siostrą albo osobą pozostającą w stosunku przysposobienia, opieki
albo kurateli:		
	TAK	NIE*		
			
	Dane wyborcy udzielającego pełnomocnictwa do głosowania		
	Imię (imiona):		
	Nazwisko:		
	Imię ojca:	Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok):		
	Numer PESEL (a dla obywatela UE niebędącego obywatelem polskim – nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu
stwierdzającego tożsamość):		
	Adres zamieszkania:		

			
	Oświadczenia i wnioski		
	Proszę o pozostawienie aktu pełnomocnictwa do głosowania do odbioru w urzędzie
gminy/doręczenie na wskazany poniżej adres*:		
	.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................		
	Informuję, że wyraziłam/wyraziłem* już zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania od (należy
podać imię i nazwisko, numer PESEL – a dla obywatela UE niebędącego obywatelem polskim – nr paszportu lub nazwę
i nr innego dokumentu stwierdzającego tożsamość – oraz adres zamieszkania wyborcy):		
	.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................		
	Oświadczam, że wszystkie powyższe dane są zgodne z prawdą.		
	Data wypełnienia (dzień-miesiąc-rok):				
				-			-							
	Podpis osoby, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa:		
	..........................................................................................................		
			
	Adnotacje urzędowe		
	Uwagi:		
	Podpis przyjmującego:
..........................................................................................................		
*	Niepotrzebne skreślić.	
**	Wstępnym jest ojciec, matka, dziadek, babka itd.	
***	Zstępnym jest syn, córka, wnuk, wnuczka itd.